| 微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石病例报道 |
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微创经皮肾镜碎石术(PCNL)创伤小、安全有效，逐渐取代传统开放性手术，成为当前治疗肾结石及输尿管上段结石的一种重要手段。现报道本院2012年1月至2012年2月采用B超定位引导下行PCNL治疗30例肾结石、输尿管上段结石患者，疗效满意，现报道如下。本组30例，年龄25～69岁，肾结石合并输尿管上段结石7例，肾结石18例，输尿管上段结石5例，2例有泌尿系结石开放性手术史。患者均经腹部平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)、B超、肾TC检查确诊。 方法采用腰硬联合麻醉，取截石位。患侧输尿管逆行插入F5导管至肾盂或输尿管上段，改俯卧位，患侧肾区腹部下垫一小枕使腰部平直，经导管注入生理盐水制造“人工肾积水”。术中B超定位，取第12肋缘下或11肋间隙，于肩胛旁线到腋后线之间的区域为穿刺点，以肾穿刺针向目标肾盏穿刺，引出尿液为穿刺成功，置入斑马导丝并固定，在导丝引导下用筋膜扩张器一次性扩张至F18（或F22），然后退出扩张器，留置薄鞘，建立皮肾工作通道。沿工作通道置入肾镜至肾集合系统，拔出安全导丝，找到结石后用钬激光碎石，同时给予灌注泵冲洗，保持术野清晰，利用高压灌注泵和经输尿管导管的快速逆行水流经套鞘冲出较小碎石，稍大碎石用专用取石钳夹出，碎石后拔出输尿管导管。术毕顺行插入双J管做支架和内引流，经套鞘插入一根F14（或F18）硅胶管作肾造瘘管，并缝合固定。 治疗肾结石、输尿管上段结石，传统方法有开放性手术和ESWL，开放性手术疗效较确切，但创伤大、出血多，特别是年龄较大患者耐受性较差；ESWL对较大结石效果不明显，且有引起肾损伤及输尿管石街形成的危险性。本组30例肾结石及输尿管上段结石患者均采用PCNL治疗，结果结石清除率达90％以上，且无大出血、脏器损伤等严重并发症发生，疗效满意。 选择正确的穿刺点和合适的穿刺深度是取得PCNL手术成功的关键，穿刺入路应尽量避开血管密集区域，从解剖学角度分析，多数肾动脉从上盏后方经过，此盏的前后方有微动脉密集分支，穿刺此处可引起血管损伤，导致大出血及肾脏功能障碍的危险性增大。有资料表明，肾上盏穿刺途径引起的并发症最多且发生率最高，而肾中盏途径的安全性最高。本组根据患者结石大小、部位及肾解剖情况，B超定位后取第12肋缘下或l1肋间隙为穿刺点，向肾中盏或下盏方向穿刺，均获成功，术中、术后无1例发生胸膜及肠管等脏器损伤。穿刺针的进入深度应根据患者的体型和肾积水的程度而定，以尿液渗出为不再进针的标志。之后用筋膜扩张器建立工作通道，沿安全导丝逐渐扩张，可根据穿刺针的深度而定，遵循宁浅勿深的原则，避免损伤肾实质。 |
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